前言

采用分子檢測的方法，子宮內膜癌（endometrial carcinoma, EC）被分為四組具有較為顯著預后差異的分子亞型。癌癥基因組圖譜（TCGA）研究將一組突變頻率較低（2.9個突變/Mb）、大多數微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）、無廣泛的體細胞改變（SCNAs）的EC分為低拷貝數（Copy-number low, CN-L）型。該亞型占比最高（39%），大多數為低級別子宮內膜樣癌（EEC），總體預后中等^[1]。因92%的高拷貝數（Copy-number High, CN-H）型存在TP53基因突變，而CN-L型中幾乎無TP53突變^[1]，ProMisE和PORTEC系列研究采用p53免疫組織化學（IHC）替代了SCNAs的檢測^[2-4]。ProMisE將這類錯配修復功能正常、無POLE核酸外切酶結構域（exonuclease domain, EDM）突變、p53 IHC染色正常的亞型命名為p53野生（wildtype, wt）型，占比為50.4%^[2]。PORTEC系列研究將這類三項標志物檢測均為陰性的亞型命名為no specific molecular profile（NSMP），占比分別為PORTEC-1&2中早期EC的59%[3]，和PORTEC-3中高風險患者的32%^[4]。

目前WHO[5]、NCCN[6]、FIGO[7]等國外權威指南均先后采納了NSMP這一命名，CSCO指南將其翻譯為非特異性分子改變型^[8]。根據飛朔生物積累的數據，該亞型在中國EC患者中的占比高于國外的大部分研究。該亞型雖然沒有特異性分子改變，但仍有一些重要的標志物，常見PTEN（77%）、PIK3CA（53%）、CTNNB1（52%）、ARID1A（42%）、PIK3R1（33%）基因突變，RNA和蛋白水平檢測顯示激素受體ESR1（ERα）和PGR（PR）高水平表達^[1]。NSMP型異質性較高，部分患者預后良好，但仍有部分病例存在復發(fā)風險，僅依賴標準分子分型不足以精準預測其臨床結局。隨著技術的不斷發(fā)展，有一些NSMP型風險再分層的研究被報道。本文精簡了其中一些具有代表性的研究，向讀者呈現。

CTNNB1突變

CTNNB1基因編碼β-catenin蛋白，是一種參與WNT信號通路的轉錄激活因子。EC中最常見的CTNNB1 基因突變是3號外顯子（Exon 3）的突變。Exon 3編碼蛋白質的N末端區(qū)域，即泛素的結合位點。這種突變導致β-catenin泛素化效率低，難以被蛋白酶體降解。β-catenin在細胞質中積累，進而激活WNT信號通路，與腫瘤的發(fā)生、進展、復發(fā)和化療耐藥有關。此外β-catenin作為粘附連接蛋白，其基因突變還可能影響細胞間粘附和細胞遷移，上皮細胞向間充質細胞轉化（EMT），EMT導致腫瘤細胞解離和轉移。EMT還誘導腫瘤干細胞特性，防止細胞凋亡和衰老，誘導對化療的耐藥性，并導致免疫抑制^[9]。

20%-25%的EC存在CTNNB1基因突變[9]。TCGA研究發(fā)現，CTNNB1在CN-L型中的突變頻率高達52%，且?guī)缀踔话l(fā)生于CN-L型^[1]。CTNNB1可能是研究最為深入的再分層標志物，多項回顧性研究提示，CTNNB1突變的腫瘤患者更年輕，往往具有低風險特征（低級別、肌層浸潤和淋巴血管間隙浸潤（LVSI）率較低）；但其與較差的生存結局相關，疾病復發(fā)率顯著增加，總生存期（OS）降低，并且可能提示遠處轉移。一些研究提出CTNNB1突變的EC可被視為第五分子亞型，但發(fā)生在exon 3之外的CTNNB1突變的臨床意義尚未確定^[9]。

圖1 EC中CTNNB1突變臨床意義的研究匯總^[9]

圖2 多項研究證實CTNNB1突變與低級別、早期EC的預后具有顯著相關性^[10-12]

2016年，Stelloo等在標準分子分型基礎上，結合CTNNB1 exon 3突變、L1CAM高表達（＞10%）和LVSI，進一步提出Trans-PORTEC分型（favorable、intermediate和unfavorable），對NSMP型的EC進行更精準的風險分層，MSS且CTNNB1野生型患者與POLE突變型患者被分到favorable亞組，而CTNNB1突變型患者則與MSI患者被分到intermediate 亞組^[3]。PORTEC-4a（NCT03469674）是全球首個根據分子分型確定輔助治療方式的臨床研究，研究目的為基于分子分型的綜合風險分析的輔助治療與標準陰道近距離輔助放療的療效差別，其采用的分層方法即為上述Trans-PORTEC分型^[13]。

圖3 Trans-PORTEC分型方法[14]

CTNNB1 Exon 3突變通常是錯義突變，可以使用Sanger測序或高通量測序（NGS）進行檢測，采用NGS檢測的同時也可進行分子分型。細胞核β-catenin的IHC染色是一種替代方法。IHC檢測的特異性較高，但敏感性較低（85%-91%），這可能是由于染色通常是局灶性的，強度不一，而且在正常子宮內膜的增殖期也可以觀察到細胞核β-catenin的弱陽性表達^[9]。

圖4 CTNNB1常見突變和IHC檢測的一致性^[11][15]

ER和PR表達

ESR1基因編碼雌激素受體（ERα）蛋白，PGR基因編碼孕激素受體（PR）蛋白，兩種激素受體在乳腺癌和婦科腫瘤的治療中具有重要的作用，可提示內分泌治療的療效。TCGA的多平臺分類研究分析了mRNA和micro RNA表達、蛋白質表達、DNA甲基化，RNA和蛋白水平檢測顯示在激素型（主要為CN-L型）EC中，ESR1和PGR基因高水平表達，且顯著高于其他基因表達亞型^[1]。

圖5 EC的基因表達亞型^[1]

Jamieson等分析了1110例NSMP型患者，發(fā)現臨床分期、病理分級、LVSI、ER和PR表達、L1CAM過表達、PIK3CA基因突變與疾病特異性死亡率相關。其界定高-中分化（G1-G2）且ER陽性（＞1%）為低危組，低分化（G3）或ER陰性為高危組。低危組患者是除了POLE突變型外，可以考慮降級治療的人群。低級別和ER陽性的NSMP型患者，其PR表達也顯著高于高危組，可能是內分泌治療的獲益人群。低危I期NSMP型患者淋巴結清掃可能無獲益。高危組包括罕見的高級別組織亞型，例如透明細胞癌、去分化癌和中腎樣癌，這是大多數NSMP型患者死亡的原因^[16]。

圖6 低危和高危組對比^[16]

此外還有多項研究提示ER陽性患者的生存優(yōu)于ER陰性患者[10][16-17]。Vermij等發(fā)現無論PR狀態(tài)如何，ER陽性（≥10%）NSMP型患者的無復發(fā)生存率（RFS）顯著高于ER陰性（＜10%）患者，并提出將ER狀態(tài)納入分子分型^[17]。

圖7 多項研究證實ER表達與NSMP型EC的預后具有顯著相關性^[10][16-17]

圖8 將ER狀態(tài)納入分子分型^[17]

PTEN/PIK3CA/PIK3R1突變

PTEN是一種抑癌基因，其蛋白具有蛋白磷酸酶和脂質磷酸酶活性，通過抑制PI3K/AKT信號通路參與細胞周期、增殖和DNA修復的調控。此外，PTEN的缺失會損害CHK1蛋白功能，導致DNA雙鏈斷裂的積累和基因組不穩(wěn)定[18]。PTEN基因突變是EEC中最常見的體系突變，是腫瘤發(fā)生的早期事件，并且經常與PI3K/AKT通路中的其他突變共存^[1]。

磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）由催化亞基p110α和調節(jié)亞基p85α組成，分別由PIK3CA和PIK3R1基因編碼。PIK3CA是癌癥中最常見的突變基因之一，PIK3CA突變通過激活PI3K/AKT/mTOR通路，促進細胞存活、增殖、生長和運動，與多種實體瘤的預后不良和耐藥相關。p85α具有穩(wěn)定和抑制p110α活性的作用，PIK3R1突變會破壞這一抑制功能，導致下游AKT/mTOR信號轉導激活。PIK3CA和PIK3R1均為EC中的常見突變基因，兩者的突變通?；コ?sup>[19]。

MomeniBoroujeni等根據PTEN等基因的突變狀態(tài)和拷貝數變異，將NSMP型EC分為三個亞簇，分別為C1：PTEN- PIK3R1共突變，C2：PTEN-PIK3CA共突變，以及C3：PTEN野生型、染色體1q拷貝數擴增。三個亞簇之間在OS和無病生存（DFS）方面具有顯著的差異，C1預后最好，C2預后中等；C3常表現為非子宮內膜樣癌（72.7%）、FIGO G3（30%）、III/IV期、ER陰性/弱陽性（54.5%），預后較差^[20]。

圖9 NSMP型EC常見基因突變、聚類和預后^[20]

ARID1A突變

ARID1A基因編碼BAF250a蛋白，是SWI/SNF染色質重塑復合物的重要成員，是一種參與轉錄調控的抑癌基因。ARID1A 突變發(fā)生在整個基因中，并且通常是失活的（移碼或截斷），這些突變導致BAF250a蛋白缺失，可以通過IHC檢測，也可以通過NGS檢測其基因編碼序列（CDS）。ARID1A 在大約30%-40% EEC中發(fā)生突變，與錯配修復缺陷（MMRd）和p53表達正常有關，并可能在從復雜非典型增生向癌的過渡中發(fā)揮重要作用^[21]。作為預后標志物，ARID1A 表達降低與EC的無進展生存期（PFS）縮短以及FIGO分期較高有關^[9]。

De Leo等人發(fā)現ARID1A-IHC缺失率為55.2%（69/125），與突變檢測結果一致。ARID1A 改變與子宮內膜樣和去分化/未分化組織亞型、MMRd型和POLE超突型、MELF樣侵犯、較高水平的腫瘤浸潤淋巴細胞（TILs）和ki67增殖指數顯著相關。在57.6%（19/33）的NSMP型腫瘤中發(fā)現ARID1A改變，與Ki67高表達和腫瘤復發(fā)相關。研究發(fā)現CTNNB1 突變/β-catenin異常表達與不良預后無關，在CTNNB1/β-catenin改變的腫瘤中，ARID1A缺失與高級別、壞死、腫瘤出芽、TILs和Ki67高表達相關^[21]。

圖10  NSMP伴ARID1A突變（NSMP_A）腫瘤的患者預后較差，并且與較高的復發(fā)率相關^[21]

也有一些研究提出了不同的觀點，Gotoh等認為ARID1A 突變與更好的患者預后相關，因為其在POLE和MSI亞型中更頻繁地發(fā)生突變^[22]。Asami等指出在NSMP型EC患者中，KRAS基因突變型+ARID1A基因野生型患者（41.2%）的5年無疾病進展生存率（RFS）顯著低于其他基因特征患者（KRAS基因突變型+ARID1A基因突變型、KRAS基因野生型+ARID1A基因野生型、KRAS基因野生型+ARID1A基因突變型）^[23]。

圖11 根據 KRAS和ARID1A 狀態(tài)將NSMP型的EC患者進行RFS分層^[23]

總結

除以上標志物以外，還有一些NSMP型風險再分層的標志物，有一些結論一致，也有不一致的地方?？傮w而言，CTNNB1、PIK3CA、ARID1A、KRAS突變、ER/PR陰性、L1CAM過表達可能與預后不良相關，PTEN/PIK3R1共突變預后較好。NSMP型再分層仍缺乏系統(tǒng)性、前瞻性的大規(guī)模研究證實。飛朔生物的子宮內膜癌分子分型可提供標準版（12基因+MSI）和升級版（27基因+MSI）檢測，飛朔致力于為腫瘤個體化精準醫(yī)學檢測提供最具創(chuàng)新性的產品和服務，并持續(xù)更新現有產品。

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