前言

子宮肉瘤是一類惡性間葉組織源性腫瘤，約占所有女性生殖道惡性腫瘤的1%，占子宮體惡性腫瘤的3%~7%^[1]。子宮肉瘤常缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，其病因也尚不明確，總體預后較差，I-II期的5年生存率為45~50%，晚期則驟降至0~15%^[2]。子宮肉瘤組織類型復雜，子宮平滑肌肉瘤（uLMS）最為常見（40%~50%），其次為低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（LGESS）^[1]，其他罕見亞型亦有十多種。隨著分子病理學的研究進展，基因檢測方法也被應用于子宮肉瘤的評估^[1]，在診斷、預后和治療中，具有重要的意義。

子宮肉瘤的診斷和分類

子宮肉瘤常缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，患者主要表現(xiàn)異常陰道出血、盆腔腫塊、盆腔疼痛等，其病因也尚不明確。影像學無論是B超、CT、MRI或PET/CT，都難于在術前區(qū)分腫瘤的良惡性，許多患者就診時常被診斷為子宮良性疾病，在術后病理學檢查時才得以確診為子宮肉瘤。診斷性刮宮或子宮內(nèi)膜活檢有助于診斷部分子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（ESS），但敏感性較差，需要病理學診斷（形態(tài)學、免疫組織化學和分子診斷）的輔助^[1]。

 WHO子宮肉瘤分類^[3]

子宮肉瘤的分子機制

uLMS是最常見的子宮肉瘤亞型，占子宮肉瘤的40%~50%，占所有子宮體惡性腫瘤的1%~2%?；颊叩陌Y狀和體征常與子宮平滑肌瘤相似，術前難于區(qū)分^[1]。子宮平滑肌瘤與uLMS的比例約為800:1^[1]，僅組織學診斷缺乏可靠的預后，對于不典型的病例，應提倡分子檢測技術^[4]。uLMS中最常見的為普通型（梭形細胞型）LMS，其次為上皮樣LMS，黏液型LMS最為罕見；三者主要通過形態(tài)學特征和核分裂象數(shù)量進行區(qū)分^[1]。

前瞻性研究（NCT01775072）納入107例子宮肉瘤患者，包括80例uLMS、22例高級別非平滑肌肉瘤（HG non-LMS）、4例LGESS和2例惡性潛能未定的平滑肌腫瘤（SMTUMP）。對腫瘤樣本和匹配血液樣本進行MSK-IMPACT和MSK-Fusion檢測。發(fā)現(xiàn)uLMS常見TP53（56%）、RB1（51%）和ATRX（35%）的功能缺失性突變。有5%的患者存在BRCA2純合缺失，與其他癌癥相比頻率較高，并且僅限于uLMS。PTEN變異在轉(zhuǎn)移性樣本中比在原發(fā)樣本中更為常見（p=0.046）^[5]。

 子宮肉瘤突變圖譜^[5]

耶魯大學牽頭的一項研究納入83個uLMS樣本，研究提示TP53、MED12、PTEN基因存在熱點突變，最常見的體細胞突變基因包括TP53、ATRX、PTEN和MEN1。TP53和ATRX突變與生存降低有關。檢測出多種融合形式，ACTG2-ALK融合具有潛在的靶向性?？截悢?shù)變異（CNV）分析確定了18.2%（12/66）的樣本存在MYC擴增，另有7個拷貝數(shù)擴增和29個拷貝數(shù)丟失。25%（12/48）的新鮮冷凍uLMS具有同源重組修復缺陷（HRD）特征^[6]。另一項研究通過高通量測序（NGS）分析了509例患者的525個樣本，同源重組DNA損傷修復（HR-DDR）基因在28.2%的樣本中發(fā)生了突變，最常見的突變基因是ATRX（18.2%）、BRCA2（4%）和RAD51B（2.6%），在uLMS中的突變頻率最高（35.4%），在LGESS中的頻率最低（2.9%）^[7]。

 TP53（左圖）和ATRX（右圖）突變與總生存率（OS）降低有關^[6]

ESS較少見，包括以下兩種類型：LGESS發(fā)病率不足整個子宮惡性腫瘤的1%，是第二常見的子宮間葉源性惡性腫瘤，僅次于uLMS；高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（HGESS）是極為罕見的高度惡性腫瘤^[1]。約2/3的LGESS出現(xiàn)多個基因的融合，JAZF1-SUZ12融合最常見（＞50%），其次是JAZF1-PHF1，EPC1-PHF1、MEAF6-PHF1融合，MBTD1-CXorf67、BRD8-PHF1、EPC2-PHF1和EPC1-SUZ12也有報道。LGESS相關融合的熒光原位雜交（FISH）或RNA靶向測序可以用于確診。HGESS中最為常見的是YWHAENUTM2 A/B基因融合，較為少見的是ZC3H7B-BCOR融合或BCOR 內(nèi)部串聯(lián)重復（ITD）^[8]。

子宮肉瘤各亞型的常見變異^[8]

子宮肉瘤的靶向治療

除輔助分型、預后之外，NCCN指南推薦全面的基因組檢測可用于轉(zhuǎn)移性患者尋找泛癌種靶向治療的機會。針對復發(fā)、轉(zhuǎn)移、不可手術患者，NTRK基因融合陽性腫瘤可使用TRK抑制劑，ALK易位的IMT可使用ALK抑制劑，BRCA（主要為BRCA2）突變的LMS可使用PARP抑制劑等^[8]。

在前瞻性研究（NCT01775072）中，48例患者（45%）發(fā)現(xiàn)了潛在的可操作突變，其中8例（17%）接受了匹配治療，2例達到了臨床反應。一例患者檢出LBH-ALK融合，該患者接受了ALK抑制劑克唑替尼治療，并在30個月以上影像學病情穩(wěn)定。在具有體細胞 BRCA2 變異的uLMS患者中，含PARP抑制劑的治療觀察到持續(xù)的部分緩解^[5]。

 子宮肉瘤潛在療效標志物^[5]

耶魯大學的研究發(fā)現(xiàn)Copanlisib（PI3K抑制劑）、奧拉帕利（PARP抑制劑）和GS-626510（C-MYC/BET抑制劑）在體內(nèi)抑制 uLMS人源腫瘤組織異種移植模型（PDX）中的細胞增殖^[6]。目前，奧拉帕利聯(lián)合替莫唑胺治療晚期uLMS的II 期臨床研究（NCT03880019）正在進行中，初步數(shù)據(jù)表明，開始治療后六個月內(nèi)的客觀緩解率（ORR）為22.7%^[9-10]。亦有一些個例報道BRCA2基因體系突變的轉(zhuǎn)移性uLMS患者，使用奧拉帕利治療后疾病穩(wěn)定^[9][11]。

子宮肉瘤的檢測方法

由于子宮肉瘤組織類型復雜，不同類型子宮肉瘤的免疫組織化學標志物之間有交叉表達，子宮肉瘤病理診斷規(guī)范指出對于有條件的單位建議開展分子檢測，F(xiàn)ISH、NGS為主要檢測方法。對于既往一些未能分類的子宮肉瘤或者新出現(xiàn)的亞型分類，需要分子檢測結果的支持才能診斷^[12]。

基于連接依賴性逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈式反應和靶向NGS法（LD-RT-PCR-NGS），在158個樣本中檢測137個基因的致癌融合轉(zhuǎn)錄本，研究包括1例HGESS、8例LGESS、2例PEComa。與FISH和RT-PCR相比，RNA-seq的一致率達到98.1%。盡管FISH檢測簡單而穩(wěn)健，但一次只能檢測一個融合基因。RT-PCR可以在一次檢測中同時篩選多個融合基因，但其多重檢測能力仍然受到限制。肉瘤的融合變異多樣，因此需要進行多基因的聯(lián)檢，以便于協(xié)助臨床對患者進行預后評估，并指導臨床治療方案^[13]。

另一項回顧性研究入組42例形態(tài)學診斷為ESS，但通過FISH檢測，JAZF1重排陰性（n=22），YWHAE重排陰性（n=11）或兩者均陰性（n=9）的患者。使用RNA-seq在31例（74%）FISH陰性樣本中發(fā)現(xiàn)了染色體融合。RNA-seq對12個病例（29%）重新分類，7例LGESS重分類為HGESS（n=2）、惡性上皮樣腫瘤伴GLI1重排（n=2）、NCOA融合陽性子宮腫瘤（n=2）或子宮肌瘤（n=1），2例HGESS重分類為未分化子宮肉瘤（UUS），3例UUS重分類為HGESS、NTRK重排的子宮肉瘤和SDUS。RNA-seq可以對子宮肉瘤進行重新分類，并指導治療策略^[14]。

 表達譜聚類分析和生存分析^[14]

總結

子宮肉瘤組織類型和分子機制均較為復雜，NGS是主要檢測方法之一。由于子宮肉瘤同時存在復雜的基因突變、CNV和基因融合，DNA和RNA水平共檢成為剛需。子宮肉瘤融合基因檢測的難點為未知融合的檢測，已知融合基因可能位于5’端或3’端，融合伴侶眾多，每種融合可能存在多種斷點。采用單側(cè)引物反轉(zhuǎn)錄的方式，在RNA水平上檢測基因融合，可檢未知融合且無需設計多對引物。

飛朔生物的子宮肉瘤基因檢測項目DNA檢測37個基因，含6個基因的CNV；RNA檢測28個基因共129個常見斷點的已知和未知的融合類型。飛朔致力于為腫瘤個體化精準醫(yī)學檢測提供最具創(chuàng)新性的產(chǎn)品和服務，并持續(xù)更新現(xiàn)有產(chǎn)品。

參考文獻

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[14] Cancers (Basel). 2020 Sep 11;12(9):2604.

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